Auxílio por incapacidade temporária negado pelo INSS: o que fazer?

Essa situação é relativamente comum e existe uma questão importante que precisa ser compreendida: para a concessão do auxílio por incapacidade temporária, antigo auxílio-doença, não basta apenas demonstrar a existência de uma doença.

É necessário comprovar que o problema de saúde provoca incapacidade temporária para o trabalho ou para a atividade habitual, além do preenchimento dos demais requisitos previdenciários.

Por isso, uma negativa do INSS precisa ser analisada cuidadosamente antes de decidir qual providência tomar.

1. Quem tem direito ao auxílio por incapacidade temporária?

O auxílio por incapacidade temporária é o benefício previdenciário destinado ao segurado que, preenchidos os requisitos legais, fique temporariamente incapacitado para seu trabalho ou atividade habitual por mais de 15 dias consecutivos.

A previsão está no artigo 59 da Lei nº 8.213/1991. Em linhas gerais, devem ser analisados:

• a existência da incapacidade temporária para o trabalho ou atividade habitual;

• a qualidade de segurado;

• a carência, quando exigida;

• a duração do afastamento;

• as circunstâncias em que ocorreu a doença ou o acidente.

Portanto, a análise não se limita ao diagnóstico médico.

2. Estar doente é diferente de estar incapacitado para o trabalho

Este é um dos pontos mais importantes.

Uma pessoa pode possuir uma doença comprovada por exames e, ainda assim, o INSS concluir que ela permanece capaz para exercer sua atividade profissional.

Isso acontece porque a análise previdenciária procura verificar principalmente as repercussões funcionais da doença sobre o trabalho desempenhado pelo segurado.

Imagine duas pessoas com o mesmo problema na coluna.

Uma trabalha predominantemente sentada, em atividade administrativa. A outra trabalha carregando peso, realizando movimentos repetitivos e permanecendo longos períodos em pé.

Embora o diagnóstico possa ser semelhante, as consequências da doença para a capacidade de trabalho podem ser completamente diferentes.

Por isso, os documentos médicos não devem apenas informar o nome da doença. Sempre que possível, precisam demonstrar as limitações que ela provoca.

Por que o INSS pode negar o benefício?

Existem diferentes motivos para o indeferimento. Entre eles podem estar:

• conclusão de inexistência de incapacidade laborativa;

• ausência da qualidade de segurado;

• falta de carência, quando exigível;

• documentação médica insuficiente;

• documentos médicos desatualizados;

• informações insuficientes sobre as limitações funcionais;

• problemas cadastrais ou contributivos;

• ausência de documentos necessários à análise.

Por isso, não é recomendável concluir automaticamente que a negativa ocorreu apenas porque “o perito não reconheceu a doença”.

É necessário verificar o motivo efetivamente utilizado pelo INSS.

4. Meu médico disse que não posso trabalhar. O INSS pode discordar?

Pode existir divergência entre a avaliação do médico assistente e a conclusão da avaliação médico-pericial previdenciária.

O médico que acompanha o paciente possui informações importantes sobre diagnóstico, tratamento e evolução clínica.

Já a análise previdenciária possui finalidade específica: verificar se estão presentes os requisitos para a concessão do benefício.

Por isso, quando existe uma decisão desfavorável, é importante verificar se os documentos médicos apresentados descrevem adequadamente:

• o diagnóstico;

• o histórico da doença;

• os tratamentos realizados;

• os medicamentos utilizados;

• os exames relevantes;

• as limitações funcionais;

• o período estimado de afastamento;

• a relação dessas limitações com a atividade profissional.

Quanto mais genérico for o documento, menor poderá ser sua capacidade de demonstrar a repercussão efetiva da doença sobre o trabalho.

5. O relatório médico é importante?

Sim.

Um bom relatório médico pode ser muito relevante na análise previdenciária.

Além do diagnóstico, é útil que o documento apresente, quando clinicamente possível, informações sobre a evolução da doença, tratamento, limitações e necessidade de afastamento.

Por exemplo, afirmar apenas:

“Paciente portador de doença lombar.”

transmite muito menos informação do que uma descrição médica que esclareça, quando efetivamente constatado pelo profissional, que o paciente apresenta limitações para permanecer em pé, realizar flexões, carregar peso ou executar determinados movimentos.

O objetivo não é orientar o médico sobre qual conclusão deve apresentar, mas fazer com que a documentação médica retrate adequadamente o quadro clínico constatado.

6. A profissão do segurado também deve ser considerada

A atividade profissional é fundamental na análise da incapacidade.

Uma limitação física pode ser pouco relevante para determinada profissão e extremamente significativa para outra.

É por isso que, em uma análise previdenciária adequada, deve existir uma comparação entre:

doença + limitações funcionais + atividade profissional.

Uma cozinheira, pedreiro, auxiliar de limpeza, motorista, costureira ou trabalhador da construção civil, por exemplo, pode estar sujeito a exigências físicas completamente diferentes de um trabalhador que desempenha funções predominantemente administrativas.

A incapacidade deve ser analisada dentro da realidade profissional da pessoa.

7. Quais documentos médicos devo apresentar?

Dependendo do caso, podem ser relevantes:

• relatório médico atualizado;

• atestado médico;

• exames de imagem;

• exames laboratoriais;

• receitas;

• prontuários;

• relatórios de fisioterapia;

• relatórios de outros profissionais da saúde, quando pertinentes;

• comprovantes de tratamentos;

• documentos relativos a internações ou procedimentos cirúrgicos.

Também é importante preservar documentos antigos.

Eles podem ajudar a demonstrar a evolução e a duração do problema de saúde.

8. O que fazer quando o benefício é negado?

O primeiro passo é acessar o resultado do requerimento e identificar o fundamento da decisão.

Depois disso, é necessário analisar:

1. qual foi o motivo do indeferimento;

2. se a qualidade de segurado estava mantida;

3. se a carência necessária estava preenchida;

4. quais documentos médicos foram apresentados;

5. se esses documentos demonstram efetivamente as limitações;

6. qual atividade profissional o segurado exerce;

7. se existem documentos adicionais;

8. quando começou a incapacidade.

Somente depois dessa análise é possível escolher adequadamente a estratégia.

9. Posso recorrer da decisão?

Sim.

Quando o segurado não concorda com o indeferimento ou com a cessação do benefício, existe a possibilidade de recurso administrativo.

Em regra, o prazo para o recurso é de 30 dias contados da ciência da decisão.

Entretanto, o recurso deve enfrentar especificamente os motivos utilizados pelo INSS.

Apresentar apenas uma manifestação dizendo que o segurado está doente pode não ser suficiente.

É necessário verificar qual requisito foi considerado ausente e quais elementos podem demonstrar o direito alegado.

10. É melhor recorrer, fazer novo pedido ou entrar na Justiça?

Depende do caso.

Não existe uma solução única para todos os benefícios negados.

Em determinadas situações, o recurso administrativo pode ser adequado.

Em outras, pode ser necessário avaliar um novo requerimento, especialmente diante de alteração do quadro clínico ou da existência de novos documentos.

Também existem situações em que poderá ser analisada a possibilidade de discussão judicial.

A escolha deve considerar, entre outros fatores:

• o motivo da negativa;

• a documentação disponível;

• a data de início da incapacidade;

• a data do requerimento;

• a situação contributiva;

• a existência de novos documentos;

• os efeitos financeiros de cada alternativa.

Por isso, repetir automaticamente o mesmo pedido sem compreender a causa do indeferimento nem sempre é a melhor estratégia.

11. O INSS negou porque eu não tenho qualidade de segurado. O que significa?

Esse é outro ponto importante.

Nem toda negativa de benefício por incapacidade está relacionada à perícia médica.

Em alguns casos, o INSS pode reconhecer a existência de incapacidade, mas concluir que a pessoa não possuía qualidade de segurado na data necessária.

A qualidade de segurado está relacionada à proteção previdenciária mantida pelo trabalhador em razão de suas contribuições ou das hipóteses legais de manutenção dessa condição.

Mesmo após interromper as contribuições, em determinadas situações a pessoa ainda permanece protegida durante o chamado período de graça.

Por isso, quando a negativa estiver relacionada à qualidade de segurado, é necessário analisar o histórico contributivo e o CNIS.

12. E se a incapacidade for permanente?

Durante a avaliação do quadro de saúde, pode surgir uma questão diferente: a incapacidade pode não ser apenas temporária.

Quando houver incapacidade permanente e forem preenchidos os demais requisitos legais, deverá ser analisada a possibilidade de aposentadoria por incapacidade permanente.

Isso não significa que toda doença grave gere automaticamente aposentadoria.

Novamente, a questão central é a repercussão do quadro clínico sobre a capacidade laborativa, considerada dentro dos requisitos previdenciários aplicáveis.

13. Cinco cuidados antes de pedir novamente o benefício

Antes de realizar um novo requerimento, é recomendável:

1. Verificar o motivo da negativa anterior.

2. Conferir o CNIS e a situação contributiva.

3. Organizar a documentação médica em ordem cronológica.

4. Obter documentos médicos atualizados quando necessário.

5. Verificar se os documentos explicam as limitações e sua repercussão sobre o trabalho.

Esses cuidados permitem que o novo pedido seja formulado com maior organização documental.

Perguntas frequentes

O INSS pode negar o benefício mesmo com atestado médico?

Sim. O atestado é um elemento importante, mas a concessão depende da análise dos requisitos previdenciários e da comprovação da incapacidade para o trabalho ou atividade habitual.

Tenho vários exames. Isso garante o benefício?

Não. Os exames demonstram aspectos do quadro clínico, mas é necessário avaliar também se a doença ou lesão produz incapacidade laborativa.

Qual é o prazo para recorrer?

Em regra, o recurso administrativo contra o indeferimento pode ser apresentado em até 30 dias da ciência da decisão.

Preciso estar totalmente impossibilitado de fazer qualquer atividade?

A análise depende do benefício pretendido e das características do caso. No auxílio por incapacidade temporária, a legislação considera a incapacidade para o trabalho ou atividade habitual.

Posso fazer um novo pedido depois de uma negativa?

Em determinadas situações, sim. Entretanto, é importante analisar previamente o motivo da decisão anterior e as consequências jurídicas e financeiras da estratégia adotada.

Conclusão

O auxílio por incapacidade temporária não é concedido apenas porque existe uma doença.

O ponto central é verificar se o problema de saúde provoca incapacidade temporária para o trabalho ou atividade habitual e se os demais requisitos previdenciários estão preenchidos.

Por isso, diante de uma negativa, três elementos devem ser analisados conjuntamente:

o quadro de saúde, a atividade profissional e a situação previdenciária do segurado.

Antes de recorrer, apresentar novo requerimento ou avaliar uma ação judicial, é importante compreender exatamente por que o INSS negou o benefício.

Cada situação possui particularidades e deve ser analisada individualmente.

Cláudio Alves da Cruz – Advogado Atuação em Direito Previdenciário OAB/SP nº 393.592

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Conteúdo de caráter exclusivamente informativo. As informações gerais apresentadas não substituem a análise jurídica individualizada do caso concreto.